La psicoeducación en psiquiatría y psicología clínica tiene como función informar al paciente y a sus familiares sobre su trastorno mental, sus posibles causas, sus síntomas, sus signos de agudización, las características y funciones de la medicación, etc. Existe gran consenso científico, -desde diversas Guías de Tratamiento (NICE, Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud de España) hasta la APA- sobre su relevancia para las Terapias Basadas en la Evidencia, logrando en el consultante mayor introspección y conocimiento sobre su patología, mejor adherencia al tratamiento y por ende, mejor pronóstico. La Terapia Dialéctica Conductual de Linehan propone el uso de diversas analogías, metáforas, gráficos y relatos con fines psicoeducativos y terapéuticos para consultantes con desregulación emocional (DRE) y TLP, desarrollados a continuación.
Esto además implica un posicionamiento ético desde las Terapias Basadas en Evidencia, donde se considera que el consultante tiene derecho a estar informado sobre su diagnóstico, su patología y su tratamiento, siendo agente y protagonista del mismo.
¿Por qué hacer psicoeducación en consultantes con TLP?
En particular, en relación al cuadro del Trastorno Límite de Personalidad, debido a sus intensas manifestaciones emocionales, conductuales e interpersonales resulta crucial la psicoeducación en relación a su origen, sintomatología, curso y tratamiento, para el paciente y su entorno.
Una característica de estos consultantes que profundiza la necesidad de esta estrategia (y motivo por el cual los equipos de DBT deben ser interdisciplinarios), es la frecuente necesidad de tratamiento psicofarmacológico en esta población. Por ende, la práctica psicoeducativa debe abarcar también los aspectos relacionados a las funciones de los psicofármacos, síntomas blanco que se busca tratar y sus potenciales efectos adversos. Esto resulta esencial para promover la adherencia al tratamiento, el manejo adecuado de la medicación y la alerta ante eventuales riesgos concomitantes.
Desde DBT, se conceptualiza que los consultantes con Trastorno Límite de la Personalidad (y desregulación emocional en general) poseen una alta sensibilidad a estímulos, reacciones emocionales de alta intensidad y un lento retorno al nivel basal. Resulta relevante transmitir de manera cálida y validante esta noción al consultante, como una mera predisposición biológica y no un déficit personal. Puede ayudar utilizar analogías como la de un sensor o alarma muy sensible, o la piel que sufrió quemaduras de sol y queda más sensible a cualquier roce.
Esta explicación es central en psicoeducación de estos casos, para validar la experiencia emocional del consultante, clarificando esta lógica y distanciándonos de interpretaciones típicas del ambiente invalidante («sos muy exagerado/a», «sos muy dramático/a», «siempre querés llamar la atención».) También resulta de gran utilidad para transmitirlo a sus allegados, para facilitar la comprensión de situaciones interpersonales.
Por otra parte, se trabaja en DBT un modelo que presenta las emociones como olas donde la intensidad emocional va en incremento, alcanza un pico máximo y luego cede. Resulta beneficioso trabajar esto con los consultantes con desregulación emocional por diversos motivos. Principalmente, fomenta en el consultante la introspección sobre sus disparadores y situaciones de vulnerabilidad particulares, lo que además de promover el autoconocimiento genera sensación de dominio y protagonismo en su tratamiento. Por otro lado, explicando la emoción como una ola que alcanza su pico de intensidad y luego invariablemente cede, se busca generar calma en los consultantes cuya experiencia emocional es tan intensa, al enfatizar su carácter transitorio. De este modo además, DBT abre las puertas a las Habilidades de Tolerancia al Malestar como recursos para atravesar esa activación emocional intensa sin involucrarse en conductas problema, disminuyendo las manifestaciones más riesgosas del TLP.
¿Cómo se plantea la psicoeducación en DBT?
Quizás lo más característico de la DBT y distintivo respecto de otros abordajes de estas patologías es el espacio grupal de Entrenamiento en Habilidades. En este taller, se enseñan a los consultantes habilidades de conciencia plena, de Efectividad Interpersonal, de Regulación Emocional y de Tolerancia al Malestar, en ese orden. Las habilidades de conciencia plena o Mindfulness son las primeras en abordarse y sientan las bases para las subsiguientes, dado que para modificar las conductas problema producto de la desregulación emocional, primero es esencial poder reconocer el propio estado emocional, describirlo y comprenderlo. En este sentido, la psicoeducación constituye una base previa innegociable.
Además, el Taller de Entrenamiento en Habilidades tiene la cualidad de ser un espacio grupal, que fomenta el intercambio respecto de las conductas problema de cada consultante y las habilidades posibles para sobrellevar la desregulación emocional, no solo con los coordinadores sino también con el grupo de pares. Esta instancia posibilita compartir de forma más horizontal con otros consultantes, promoviendo la propia introspección sobre las conductas problema y sintomatología en un ambiente cuidado y de compañerismo. La misma solo es posible partiendo de la base de la psicoeducación sobre la desregulación emocional, los impulsos o tendencias de acción propios de cada uno, sus desencadenantes y vulnerabilidades, para poder sobre eso trabajar sobre las habilidades más apropiadas.
Por otra parte, un componente fundamental que se considera en DBT es la psicoeducación a la familia o allegados del consultante, en el espacio de Orientación familiar o Grupos de familiares. Se recomienda la psicoeducación en familiares de pacientes con TLP para mejorar las habilidades de afrontamiento del entorno familiar frente al trastorno, cuidar los vínculos cercanos con la red de apoyo y disminuir la carga familiar percibida.
Desde esta perspectiva, un concepto relevante a transmitir en la psicoeducación tanto al consultante como a su entorno es el de ambiente invalidante. Se postula en DBT que además de la predisposición biológica a la desregulación emocional, esta población suele contar con un entorno entendido como ambiente invalidante: aquel en que las expresiones emocionales moderadas o adecuadas son rechazadas o ignoradas sistemáticamente, y las expresiones emocionales extremas son reforzadas. Es importante transmitir este concepto en términos de historia de aprendizaje conductual y de conductas más o menos habilidosas o adaptativas, evitando juicios de valor. También puede ser conveniente comunicar que no necesariamente hay intencionalidad en el entorno, solo alcanza con que las experiencias internas sean muy distintas.
En relación a este último concepto, la estrategia fundamental que se transmite en psicoeducación tanto al consultante como a sus allegados, es la validación. La misma implica reconocer y comunicar que la experiencia emocional del otro tiene sentido, es comprensible, es válida y es relevante. Esta estrategia logra en el consultante la expresión de emociones en forma eficaz, un incremento en la confianza y disminución de la desesperanza, además de generar mayor confianza en los vínculos interpersonales.
También tiene importancia trabajar con el consultante la autovalidación, volviendo esta comprensión y reconocimiento hacia la propia experiencia emocional, para contrarrestar los posibles efectos interiorizados del ambiente invalidante o juicios propios sobre las emociones o cogniciones.
En definitiva, la psicoeducación es el paso previo fundamental para muchos de los componentes de la DBT. Así, hacer psicoeducación con el consultante sobre su patología no implica trabajar desde la asimetría, sino todo lo contrario, tratar al consultante como un compañero o un igual y no como un trastorno. Responder de forma genuina, creer en sus capacidades y brindarle información para ayudarlo a conocerse, es quizás la forma más considerable que tenemos los terapeutas de ser validantes.
