El Objetivo del presente artículo es revisar una serie de nociones básicas, en las cuales la psiquiatría se encuentra con los principios rectores de los cuidados paliativos, para sintetizar una estrategia conjunta de abordaje para un problema del estado de ánimo que es muy frecuente no solo en la población general sino también en pacientes con ERVEAs (Enfermedades con Riesgo de Vida en Estadío Avanzado, ejemplos de las mismas serían patologías oncológicas, SIDA, insuficiencias orgánicas).

Diagnóstico de depresión

Aclaremos en principio de qué estamos hablando cuando hablamos de depresión. Los síndromes depresivos clínicamente pueden ser objeto de tratamientos muy diferentes según su comportamiento biológico. Sabemos que las condiciones patológicas per se activan el sistema de respuesta al estrés con lo cual se desencadena la cascada inflamatoria que puede terminar en síndromes depresivos, en estos casos además la cascada no se inactiva ya que la noxa permanece ante la imposibilidad actual que contamos de ofrecer opciones curativas. Por otro lado, se agrega la producción de neurotoxinas en el caso de, por ejemplo, tumores pancreáticos, que actúan directamente sobre el sistema nervioso central alterando su correcto funcionamiento. Un caso similar al de patologías como las insuficiencias orgánicas (hepática, renal) en las que no hay posibilidad de eliminar adecuadamente los desechos propios de la actividad metabólica de nuestro cuerpo.

En el presente artículo nos referiremos al trastorno depresivo mayor unipolar codificado en el DSM 5. En principio repasemos brevemente los criterios diagnósticos.

Se requiere el cumplimiento del criterio de cantidad (5 o más síntomas) y de duración (2 semanas o más) junto con alteración del funcionamiento previo. Al menos uno de los síntomas debe ser un estado de ánimo triste o anhedonia. El resto puede ser:

  • Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Agitación o retraso psicomotor.
  • Fatiga o pérdida de energía.
  • Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante).
  • Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones.
  • Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica, ya que se considera que el síndrome es secundario a dicha noxa y que al retirarla  o resolverla el síndrome se resuelve.

El problema de establecer el diagnóstico de depresión en pacientes con ERVEAs  es que los síntomas neurovegetativos abundan y avanzan en relación a la progresión de la enfermedad de base. Con lo cual resultan insuficientes para establecerlo (así como para medir su gravedad), ya que no responderán a la terapia farmacológica ni psicológica que se pueda establecer. Por otro lado, aplicar a rajatabla la observación clínica directa de la presencia de sintomatología puede representar la pérdida de 2 semanas valiosas de espera en la latencia de respuesta al fármaco que se implemente.

Se sugiere valorar síntomas relacionados con el contenido del pensamiento (ideas de muerte o suicidas, desesperanza, ideas de culpa, ideas de ruina y aumento de la manifestación de sentirse una carga para otros –especialmente cuando la autonomía aún no está tan comprometida-)

En el marco de los cuidados paliativos los riesgos son:

  • Subdiagnosticar un episodio depresivo en pacientes que puedan beneficiarse de la terapia farmacológica. En este caso, el riesgo es que es los pacientes cuentan con menos tiempo en cuanto a sobrevida estimada para que los evaluemos en semanas. Esto no solo afectaría la calidad de vida sino el control de otros síntomas, especialmente el dolor, la ansiedad y síndromes confusionales (recordemos la dimensión cognitiva muchas veces olvidada de la depresión). Tendremos entonces pacientes con capacidad de adaptación reducida a los estresores que implican atravesar una enfermedad de estas características (que son múltiples y acumulativos muchas veces).
  • Sobrediagnosticar, indicando terapia farmacológica a pacientes muy cercanos al final de su vida, donde sabemos a través de los reportes que agregar medicación puede aumentar los efectos adversos, recordando que el cuerpo está perdiendo progresivamente su capacidad de respuesta ante modificaciones metabólicas internas. En esta etapa aumenta la probabilidad de efectos adversos cognitivos. La sintomatología depresiva además no responde a la medicación que podamos ofertar. Es importante tener en cuenta que para la unidad de tratamiento (terminología con la que nos referimos al grupo familiar/afectivo acompañante y al paciente en su conjunto) puede adquirir el valor de otra estrategia de cambio generando esperanzas que nuevamente caen al no observarse respuesta o incluso empeoramiento.

La toma de decisión de intervenir en pacientes con esta fragilidad debe tener en cuenta los siguientes factores:

  • Diagnóstico presuntivo preciso de episodio depresivo mayor unipolar. Es muy relevante haber hecho un completo interrogatorio al paciente y a la familia para descartar antecedentes compatibles con espectro bipolar. Dimensionar que las alteraciones presentes en estudios complementarios (muy frecuentes en esta población) no siempre justifican al completo los síntomas depresivos, por ejemplo pacientes con anemia pueden presentar anergia, mareos, hipobulia y fatiga pero no se justificarían grandes cambios en el contenido del pensamiento.
  • Tener una medida del funcionamiento cognitivo objetiva (tomando escalas como MDAS o MMSE) así como ponderar funcionalidad (con medidas como ECOG o Karnofsky) y una idea de la posible sobrevida (escalas PPS y PPI). La sobrevida es relevante ya que en pacientes que presuntamente vivirán menos de un mes pensar en dar antidepresivos es equivalente a sumar efectos adversos sin contar con tiempo suficiente para ver la latencia de la respuesta a los mismos.
  • Conocer disfunciones orgánicas que implique la enfermedad de base o bien comórbidas. La selección del fármaco estará supeditada a la farmacocinética del mismo. Es relevante empaparse de los cambios fisiopatológicos que produce la enfermedad de base para poder ajustar la terapia farmacológica. Ejemplos de esto serían seleccionar antidepresivos seguro en insuficiencia renal -sertralina, duloxetina- o bien no insistir con terapias farmacológicas fútiles como es el caso en pacientes con síndrome de Cushing por producción paraneoplásica de molécula ACTH like, ya que sabemos que los síntomas secundarios a dicho hipercortisolismo resultante resultan refractarios a los fármacos psiquiátricos.
  • Recordar que en pacientes que están en riesgo de perder la vía oral para administración del fármaco usar medicaciones que tengan vidas medias más largas puede reducir el riesgo de síntomas de discontinuación. Ahora bien esto aplica en casos donde la vía oral se afecta estructuralmente aún en etapas tempranas de la enfermedad y cuando la misma es pasible de tratamiento oncológico, ya que si el caso es que la pérdida de vía oral está relacionada con la necesidad de implementar una terapia de sedación paliativa o bien con un empeoramiento general (caía en el performance status) del paciente no estaría indicado iniciar medicación antidepresiva.
  • Posibilidad del paciente de recibir la medicación (material, es decir que la pueda tomar por su cuenta o tenga a alguien que se la administre, dato no menor ya que la dependencia funcional del cuidador es un factor muchas veces presente y si el cuidador no acuerda con la indicación puede bloquear las tomas de la medicación; biológica, o sea que no genere efectos adversos con los otros tratamientos que esté recibiendo –el ejemplo clásico es el tamoxifeno y la fluoxetina que no pueden darse por la inhibición del citocromo hepático que inhibe la fluoxetina-; afectiva, es decir la disposición voluntaria a recibirla teniendo en cuenta su historia de aprendizaje en torno a medicación de psiquiatría y a posibilidad de experimentar efectos adversos que van a sumarse a los síntomas físicos que ya pueda presentar).
  • Disponibilidad de vía oral o enteral de administración (en Argentina no contamos con vías distintas de administración para antidepresivos). En la práctica moler y diluir la medicación y pasarla por una sonda nasogástrica o bien por un ostoma puede no ser lo más prolijo técnicamente pero suele ser efectivo.
  • Seleccionar grupos de moléculas que hayan probado mayor perfil de seguridad (preferir IRSS y en el caso de los duales mirtazapina, duloxetina y venlafaxina). Los efectos adversos que limitan la adherencia habitualmente como el aumento del apetito o el efecto sedativo pueden convertirse en aliados ya que tratan síntomas molestos de otras áreas en pacientes con estas características.

 

Otros aspectos de la intervención

Respecto a la intervención psicoterapéutica específica para síntomas depresivos, si bien lo lógico en este momento sería pensar en terapia cognitivo conductual para la depresión o en activación conductual (los protocolos con mayor nivel de evidencia actualmente para el tratamiento del trastorno depresivo mayor), el terapeuta deberá ponderar objetivos de activación realistas y ajustados a la capacidad física del paciente. El trabajo en equipo interdisciplinario podría ayudar enormemente especialmente en caso de contar con la evaluación de un terapista ocupacional. Debe tenerse presente que el paciente estará atravesando una serie de duelos (por la salud perdida, por la funcionalidad en decremento, por los roles que deberá transformar o bien delegar), con lo cual parte de la sintomatología probablemente mejore en tanto se favorezcan las estrategias adaptativas del paciente (habilidades de aceptación radical, tolerancia al malestar y resolución de problemas pueden ser especialmente útiles).

La intervención en el ambiente muchas veces se requiere para asegurar balance entre apoyos necesarios: la familia muchas veces interpreta síntomas depresivos como “falta de voluntad” por parte del paciente y retira afecto o contención en situaciones inadecuadas o bien se polariza al otro extremo, en el cual hace todo por el paciente con poca posibilidad de que éste acceda a los refuerzos propios de actividades comprometidas con sus áreas valiosas.

Conclusiones

La intervención psicofarmacológica en episodios depresivos en pacientes con ERVEAs puede ser necesaria para la mejoría en la calidad de vida, tanto por la remisión de la sintomatología afectiva como por el control de otros síntomas que se vean afectados por el ánimo deprimido.

La estrategia de abordaje debe ser precisa y ajustada a la sintomatología predominante en el caso, así como contemplativa del resto de las aristas que atraviesan al paciente como ser humano dentro de un grupo que lo acompaña (y probablemente sufre por él) y de las áreas vitales valiosas con las que deberá aprender a conectarse de distintas maneras según el momento vital se lo permita.