PSICOTERAPIA ANALÍTICA FUNCIONAL

Relaciones terapéuticas intensas y curativas

“Echando la vista a atrás sobre aquellos pacientes a los que he visto cambiar muchísimo, sé que lo decisivo estuvo en la relación terapéutica… Hubo lucha y miedo, proximidad, amor y terror, hubo intimidad e indignación, preocupación y humillación… Fue un gran viaje, mucho más para el paciente que vino buscando ayuda, pero de hecho lo fue para ambos. Fue un proceso llevado a cabo durante todo el curso de la terapia y que dejó, tanto al paciente como al terapeuta, alterados por esa experiencia. La relación terapéutica es el corazón mismo de la psicoterapia y es el vehículo a través del cual ocurren los cambios terapéuticos.” (Greben, 1981)

ALGO BREVE SOBRE SU HISTORIA

La historia, en curso, del desarrollo de FAP data de más de 25 años de investigación. De acuerdo con sus principales autores¹, FAP se desarrolló en tres etapas (Reyes Ortega y Kanter, 2017).

1. La primera tiene lugar a finales de los años ochenta, en los que Robert Kohlenberg trabajaba en la Universidad de Washinton como investigador y supervisor clínico cognitivo conductual. Durante ese tiempo reconoció que algunos terapeutas en formación tenían un impacto “excepcionalmente bueno” en su trabajo clínico. Esto se refiere a que algunos de los consultantes que recibían intervenciones cognitivo conductuales estructuradas reportaban beneficios mayores a los esperados por el tratamiento.

2. En una segunda etapa, se observó que estos resultados parecían ocurrir solamente de vez en cuando y eran más frecuentes en unos terapeutas que en otros, independientemente de las características de los consultantes y sin que terapeuta o consultante pudieran explicar las razones de su ocurrencia.

3. Como tercera etapa, se realizaron entrevistas y análisis de las interacciones de los terapeutas “excepcionalmente buenos”, para identificar los factores causales de estos resultados. Se encontraron con dos aspectos, a saber:

• Un involucramiento personal intenso entre ambas partes.

• Intercambios frecuentes y centrados en el momento presente sobre el impacto que estas partes tenían entre sí.

Al final, Kohlenberg y Tsai buscaron en el conductismo radical una forma de entender estas interacciones y así utilizaron sus principios para desarrollar una terminología y teoría específica que resultara en procedimientos que pudieran ser enseñados de forma precisa a otras personas. A este método lo llamaron FAP.

SOBRE FAP

La Psicoterapia Analítico Funcional (FAP, por sus siglas en inglés) es una terapia desarrollada en el contexto de las llamadas “terapias de tercera generación”. La FAP se caracteriza por hacer uso de la relación terapéutica y los comportamientos en ésta para mejorar el funcionamiento de los consultantes en su vida diaria. Al respecto, propone que la relación terapéutica no es un factor que conduce a la transformación (mediándolo), ni tampoco un elemento moderador, sino que es el contexto en el que se da cambio (Muñoz-Martinez y Coletti, 2015).

El modelo se apoya en los principios del análisis de la conducta y la filosofía contextualista funcional. La FAP propone que los comportamientos de los clientes en sesión son funcionalmente equivalentes a aquellos fuera de sesión; por lo tanto, cuando los terapeutas responden de manera contingente a las conductas del consultante, promueven e incrementan las mejorías en el ambiente natural.

De manera específica, en la FAP, el terapeuta analiza el comportamiento del cliente fuera y dentro de sesión con el fin de establecer las funciones que comparten las conductas en los dos contextos. En este sentido, hace uso de una formulación de caso que le permite organizar la información y determinar las acciones terapéuticas idóneas para fomentar el cambio en sesión, además de discriminar las propias conductas que podrían favorecer las mejorías (T2s) y las que podrían ir en detrimento del consultante (T1s). Los comportamientos del cliente que se identifican como problema y objetivo en sesión se denominan Comportamientos Clínicamente Relevantes (CCRs), y las acciones por parte del terapeuta que buscan reforzar, bloquear, extinguir y facilitar la generalización de las CCRs a la vida cotidiana del consultante, se denominan Reglas Terapéuticas.

Con respecto a las CCRs, en la FAP se discriminan tres tipos:

• Las CCR1 que representan las conductas problemáticas que se busca decrecer en intensidad y frecuencia de aparición;

• Las CCR2 que representan las mejorías del paciente en sesión;

• Las CCR3 que son las verbalizaciones que el consultante hace acerca de las fuentes de control de su comportamiento y que el terapeuta moldea a través de interpretaciones funcionales de las interacciones cliente–terapeuta en la sesión o de las relaciones que tiene fuera de consulta.

Por otro lado, los autores proponen cinco reglas para el trabajo en FAP que buscan ayudar a que el terapeuta tenga una guía que soporte su práctica apoyada en los principios que sustentan el modelo. Cabe señalar que estas reglas no implican sostener una pauta rígida de intervención ni llevar a cabo un protocolo de secuencias preestablecidas.

• La regla N° 1 implica estar atento a las conductas clínicamente relevantes (CCRs). La atención sobre las CCRs conlleva el desarrollo de una sensibilidad tal que permita al terapeuta notar cuándo las formas del comportamiento del paciente, en la interacción terapéutica, tienen vinculación funcional con los comportamientos problemáticos o las mejorías buscadas en su vida cotidiana.

• La regla N° 2 consiste en evocar CCRs, esto es, generar condiciones que faciliten la aparición de conducta relevante en sesión.

• La regla N° 3 requiere de una respuesta del terapeuta que “refuerce” las CCR2 o extinga las CCR1, es decir, consiste en la respuesta natural y contingente del terapeuta a la emisión de las CCRs. Es importante que el refuerzo del terapeuta sea natural y no artificial para cumplir con su función reforzante.

• La regla N° 4 implica verificar el efecto de la conducta del terapeuta en la conducta del consultante.

• La última regla es la N° 5, a través de la cual el terapeuta provee de interpretaciones funcionales que modelan en el paciente el uso de un lenguaje funcional y promueve la generalización del comportamiento en sesión.

CONSCIENCIA, VALOR Y AMOR (ACL)

Una relación significativa es aquella en la que sus miembros son sensibles a sus necesidades y actúan mutuamente para satisfacerlas.

Los términos “Consciencia, Valor y Amor” de la FAP se han usado para describir procesos terapéuticos, conductas clínicamente relevantes, cualidades de un terapeuta efectivo y hasta como sinónimo de las cinco reglas de la terapia.

Consciencia: Una descripción formal de la consciencia puede ser estar despierto y vivaz a lo que ocurre en el momento presente, con uno mismo, con la otra persona y respecto a la forma en que se influyen mutuamente. Una falta de consciencia es actuar en piloto automático, irreflexiva o impulsivamente, bajo control de la experiencia interna.

La consciencia es responsable de que una persona pueda elegir actuar para aproximarse a lo que le importa en presencia de estímulos públicos o privados aversivos, y por lo tanto, es una condición necesaria para que alguien pueda actuar con valor. Así, por ejemplo, una consultante que ha sufrido un abuso sexual y que siente asco y el deseo de golpear a su pareja cuando le acaricia, podría elegir otras formas de actuar que fueran más congruentes con sus objetivos, si valora la relación que tiene.

Valor: Es sinónimo de correr riesgos interpersonales. Es poder presentar una conducta de aproximación durante una interacción social de función aversiva. En este modelo, el acto valiente es hacer algo importante en una interacción social, ante la presencia de experiencias indeseadas (ansiedad, por ej.) suscitadas por la interacción misma y donde el refuerzo que se busca esta mediado por otra persona.

Tres ejemplos típicos de acciones valientes evocadas dentro de las relaciones interpersonales son:

• Experimentar vulnerabilidad

• Comunicar lo que se siente

• Pedir lo que se necesita, sea cercanía, apoyo, respeto de límites, etc.

Amor: En la FAP el amor es una acción que se presenta en respuesta al valor. Responder con amor implica reforzar naturalmente la conducta valiente.

Desde una perspectiva funcional podría decirse que una relación amorosa es aquella en la que dos personas responden la una a la otra de una manera que se experimenta como mutuamente reforzante.

De lo anterior, podríamos decir que el ACL (Consciencia, Valor y Amor) puede entenderse como una cadena operante interpersonal relevante para la conexión social que se puede moldear durante la relación terapéutica. En esta cadena, la consciencia implica prestar atención a ciertos estímulos durante la interacción social; el valor se refiere a la disposición a sentirse vulnerable, expresarlo y aun así atreverse a hacer peticiones específicas; y el amor se relaciona con responder de manera reforzante naturalmente a la conducta valiente de la otra persona.

LA FAP EN CONTRASTE CON OTRAS TERAPIAS DE CONDUCTA

Un rasgo distintivo de FAP, es la combinación de una relación terapéutica intensa con una base científica sólida. Se trata de una terapia relacionalmente poderosa, enfocada en procesos y con una profunda base en la ciencia conductual.

Así, podríamos decir que es una ciencia conductual moderna al servicio de crear conexiones genuinas con los pacientes y en la vida cotidiana.

La FAP se diferencia de otras terapias de conducta actuales por el significado esencial que le da a determinados aspectos de la relación terapéutica.

Normalmente cuando terapeutas de conducta se han referido a la relación terapéutica y reconocen su importancia, hablan típicamente de: “efectos inespecíficos”, “el uso de una buena relación como la base para conseguir la cooperación durante el tratamiento”, o de “el uso del valor de reforzamiento social del terapeuta para motivar cambios en la vida diaria”. Pero no prestan atención directa, como lo hace FAP, a las conductas que aparecen en la sesión.

No obstante, a pesar de las diferencias, debe subrayarse que la FAP complementa y se solapa con otras terapias de conducta. Se integra fácilmente porque los métodos de las terapias conductuales evocan conductas clínicamente relevantes constantemente. Un claro ejemplo de ello lo constituyen las tareas para la casa que suelen darse en las terapias (Kohelenberg y Tsai, 1991).

A MODO DE CONCLUSIÓN

El estado actual de la Psicoterapia Analítico Funcional muestra en ella una terapia coherente, con principios filosóficos claros e investigación básica que la soporta y con un campo fructífero de investigación que le permitirá ver en un futuro con mayor claridad sus alcances en la intervención de diferentes problemáticas que involucran dificultades interpersonales.

Al final, no se trata de una intervención sobre la conducta de un sólo individuo, sino de un cambio conjunto de la interacción, por lo que a medida que mejoran los consultantes mejoran los terapeutas.

FAP puede ser vista como un modelo que utiliza principios de la ciencia conductual para crear relaciones terapéuticas auténticas que a su vez ayudan al paciente a crear otras relaciones que mejoran su calidad de vida y su salud física y mental.

Cabe señalar también que, al utilizar la terapia para mejorar las relaciones, no usamos nuestro saber solo para ayudar a nuestros pacientes, sino también para ayudar a las comunidades en las que ellos y nosotros vivimos.

La investigación es muy contundente respecto a que el tener relaciones de calidad no solo es extremadamente importante para la salud mental, sino para la salud en general. Es tan importante como dejar de fumar, reducir la obesidad o tratar el alcoholismo.

ANEXO²

Con el objetivo de invitarles a llevar a cabo interacciones poderosas con otras personas, les comparto algunas preguntas que funcionan como disparadores.

• Decime algo que te guste de mí. Sé muy honesto/a esta vez diciéndome cosas sobre mí que no le dirías a otra persona.

• ¿Qué es lo que realmente querés que nadie sepa sobre vos?

• Completa la siguiente oración: “Desearía tener a alguien con quien poder compartir…”

• Compartí un momento embarazoso o de vergüenza que hayas tenido en tu vida.

• ¿Cuándo fue la última vez que lloraste delante de alguien? ¿Con vos mismo? ¿Por qué?

• Si fueras a morir esta noche sin la oportunidad de comunicarte con nadie ¿Qué sería lo que más lamentarías de no haberle dicho a alguien?, ¿Por qué aún no se lo dijiste?

• Decime algo acerca de algo o alguien que hayas perdido en tu vida.

• ¿Cuál es tu peor recuerdo?

• Háblame acerca de tu historia de vida.

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