Los profesionales de salud mental evaluamos en numerosas oportunidades a pacientes en contextos de interconsulta en hospital, o bien en consultorio ambulatorio bajo el mote de “ansiedad”. El objetivo de este artículo es brindar una serie de estrategias que permitan conocer en mayor profundidad los fenómenos por los que los pacientes atraviesan (y en ocasiones consultan) para además esbozar una estrategia de abordaje.
- ¿Qué es lo que siente?
El término ansiedad es lo suficientemente ambiguo como para que al llegar el paciente a consulta, no tengamos una buena idea de qué le pasa (a excepción claro de que sea una derivación interna en un equipo en el cual el término ha sido desambiguado previamente). Lo usamos como sociedad para denominar emociones (alegría con su correspondiente expectativa, miedo, enojo e irritabilidad, vergüenza… solo por mencionar algunas), estados de ánimo (como depresión e incluso fases hipomaníacas o episodios mixtos en un trastorno bipolar que no ha sido diagnosticado), sintomatología de inquietud motora, sintomatología digestiva,… podría continuar seguramente con la lista. Por ello lo más relevante es averiguar qué es lo que aqueja al consultante.
La ansiedad técnicamente hablando, puede ser representante de cualquiera de los grupos que mencioné. Por ello es tan relevante que sepamos de qué síntomas hablamos. Una posible herramienta que nos aportan las terapias cognitivas y conductuales es la de dividir los fenómenos en emociones, conductas y pensamientos. Las emociones puntualmente no siempre pueden ser etiquetadas e identificadas por los pacientes como tales con lo cual podemos valernos, en un primer momento, de sensaciones físicas (que representan el componente fisiológico perceptible de la activación de esa emoción), para luego avanzar en habilidad de etiquetado con nuestro consultante. La granulación (que es el nombre técnico que recibe el etiquetado de emociones) no es mencionada aleatoriamente ya que tenemos algunos datos que sugieren que el entrenamiento en dicha habilidad mejora la gestión de emociones intensas.
Sensaciones físicas que típicamente se relacionan con sintomatología ansiosa pueden ser estudiadas dividiéndolas en dos grupos. Por un lado, tenemos las pertenecientes a la activación aguda como: palpitaciones (es la percepción de latidos del corazón, no siempre acompañado de taquicardia), boca seca, visión borrosa, disnea, taquicardia (es la constatación de aumento de los latidos cardíacos más allá de que perciba palpitaciones o no), aumento de la frecuencia miccional o catártica. Luego tendremos las sensaciones que dependen de la activación crónica de los circuitos de respuesta aguda con dificultad para volver a la calma (en caso de trastorno de ansiedad) y/o con mayor intensidad: cansancio, fatiga, dolores físicos múltiples, diarrea/constipación, disociación.
Emociones: en general lo que se activa es miedo, pero los pacientes no siempre lo refieren, o bien tienen dificultades para nombrarlo así. Vergüenza (es el miedo a los juicios que otros
o uno mismo pueden llegar a emitir a partir de tal o cual situación o conducta). Celos (suele estar más relacionada con enojo, pero a veces se expresa como temor a perder un vínculo valioso o a ser engañado).
Conductas e impulsos de acción: escapar, llorar, evitar algún estímulo, pensar mucho sobre cómo resolver el tema (de forma inefectiva, este fenómeno recibe el nombre de rumiación cuando se dirige a eventos del pasado y de preocupación cuando el contenido son eventos aún no ocurridos), re chequear que el estímulo a evitar no esté ocurriendo (pidiendo reaseguro a otras personas por ejemplo, elaborando algún ritual comandado por un pensamiento mágico).
El foco de la herramienta es ser lo más descriptivos posibles. Casi al punto de estar haciendo una especie de nota periodística del síntoma. Intentando desligarnos de las hipótesis interpretativas (y atajándonos de las que el paciente emite también, asunto particularmente relevante con pacientes con gran reserva cognitiva que elaboran explicaciones complejas lógicas muchas veces). Las hipótesis deben ser en todo caso tratadas como tales porque si son cerradas en esta etapa y tomadas como el modelo explicativo único obliteran la posibilidad de hacer una evaluación minuciosa. La trampa de la descripción es creer que el paciente nunca es descriptivo con el patrón de aparición de síntomas y que siempre emite hipótesis. Muchas veces los pacientes refieren su propia observación de los patrones que detectan.
- ¿Desde cuándo lo siente? ¿cuál es la historia de este síntoma?
¿Cuándo empezó? nos dará pautas sobre lo agudo del fenómeno. Es particularmente relevante en pacientes con enfermedad médica ya diagnosticada ya que si no tenían sintomatología ansiosa previa, en ocasiones la ansiedad acompaña síndromes confusionales (que implican una complicación clínica con una letalidad de hasta el 40% si no son tratadas a tiempo). Esta historia que uno escucha de “siempre fue muy tranquilo y hace 24 horas que no se queda quieto y se queja y llora…” es de alta sospecha de síndrome confusional.
Suponiendo que nuestro consultante viene con una derivación en la que ya fue evaluado clínicamente (dícese desde lo biomédico) nos servirá saber si la sintomatología ansiosa se corresponde o no con hitos de la enfermedad médica que presenta, es decir están relacionados con el proceso diagnóstico, con la recepción de un diagnóstico, con recepción de noticias sobre la evolución, el pronóstico o las pautas de tratamiento. Me parece importante mencionar que enfermedades crónicas que pueden alcanzar muy buen control con la tecnología disponible hoy en día (como podría ser una diabetes mellitus o una hipertensión) resultan según el caso tanto o más difíciles de procesar y que es posible que el mismo proceso patológico metabólico que se encuentra en la base funcione como sustrato biológico de la sintomatología ansiosa, sin contar que implican cambios muchas veces radicales en los estilos de vida del consultante (con el duelo asociado a la salud perdida).
Muchas enfermedades clínicas además son más propensas a presentar este tipo de fenómenos, ejemplos de ello son las enfermedades respiratorias,como el EPOC, o endocrinológicas, como el Cushing.
Aclaro que si nuestro paciente viene a consulta de salud mental con síntomas de ansiedad sin tener un chequeo médico de rutina al menos (lo que llamamos control periódico de salud), debemos facilitar esa instancia. No dejar de insistir en que pueda realizar esos controles, acompañar al paciente en resolución de problemas de acceso al sistema de salud, ponernos a disposición para trabajar los obstáculos que sean parte de nuestro campo de acción y estudio.
Nos servirá saber qué cosas ha hecho el paciente para sacarse esta ansiedad de encima. Tratamientos, tipo (fármacos, grupal, terapia individual, alternativos), tiempo y respuesta. Consumo de sustancias (mucho cuidado con el consumo regulatorio de alcohol, ya que la dependencia al mismo suele instalarse paulatinamente y no siempre afecta la funcionalidad inicialmente). Conductas evitativas de estímulos que considera desencadenantes (y cuál es la afectación a nivel de áreas vitales, es decir cuánto de valioso abandona en su vida con tal de no sentir ansiedad).
- Sintomatología acompañante
Asegurémonos de que la sintomatología ansiosa no sea parte de un complejo sintomático correspondiente a algo más abarcativo, como un trastorno del estado de ánimo.
Recordemos que las vías que se activan en respuesta al estrés crónico subyacen a los
trastornos de ansiedad tanto como a los depresivos, y en el caso del trastorno bipolar es mucho más frecuente encontrar síntomas de inquietud motora.
En psiquiatría contamos con una pirámide diagnóstica acuñada por Ghaemi que nos permite pensar los diagnósticos en jerarquías. De esta forma sintomatología obsesiva no puede ser considerada un TOC si no hemos decartado previamente una lesión frontal o una depresión subyacente. La pirámide sirve para que no olvidemos que el síntoma que más molesta al paciente puede ser el árbol y no dejarnos ver el bosque, tal como ocurre con las explicaciones que el paciente se da sobre lo que le pasa. “Lo que pasa es que pandemia…” “Lo que pasa es que mi familia…” No propongo que descartemos las hipótesis que el paciente elabora sino que las veamos como lo que son, tal como lo propuse al principio del artículo con las hipótesis rápidas que o bien surgen en nuestra mente o bien son propuestas por colegas.
La sintomatología ansiosa está muy asociada al consumo de algunas sustancias. O bien porque la sustancia forma parte de la agenda de control del paciente (ocurre en general con las más sedativas como el alcohol, marihuana, benzodiacepinas), o bien porque la sustancia utilizada es estimulante y como correlato de dicha estimulación produce ansiedad. La cocaína, por dar un ejemplo, es una droga simpático mimética muchas veces utilizada para regular estados depresivos (o bien emociones tristes) que como efecto adverso puede producir distinto tipo de síntomas ansiosos. Estos casos sin contar con la posibilidad de que la consulta por ansiedad sea en verdad una consulta por síntomas de abstinencia de la sustancia (muy frecuente de ver con el uso no controlada o mal controlado de las benzodiacepinas).
Me interesa recalcar brevemente el rol de la marihuana ya que es una sustancia de consumo extendido en la población general, muchas veces bajo la excusa de que es algo natural y el mito de que es menos nociva que el tabaco, y en población con enfermedades clínicas muchas veces utilizada como esperanza de verdadero alivio sintomático o incluso como recurso terapéutico curativo (a pesar de la limitada evidencia que existe para el primero y de la nula que existe para el segundo). El conjunto de canabinoides que se consumen en cada inhalación es difícil de medir y muchos de ellos son generadores de síntomas ansiosos per se (si bien otros canabinoides podrían tener alguna propiedad ansiolítica). Ahora bien, es menester nuestro como profesionales respetar las decisiones individuales de nuestros consultantes es importante que tengamos presente que el estar expuesto a estas sustancias no puede ser descartado como causa o facilitador de los síntomas ansiosos hasta tanto el consumo se suprima (lo cual claramente con pacientes que presentan un consumo problemático y no únicamente recreativo es difícil de conseguir). Saber que las intervenciones pueden verse disminuidas en su eficacia es relevante como parte del proceso de resolución de problemas en caso de que la sintomatología, pero sobre todo la calidad de vida de nuestros pacientes no estén progresando.
- ¿Cuánto es adjudicable a la enfermedad médica?
Es una pregunta importante y necesitamos respuestas biológicas para adecuar nuestras intervenciones. El ejemplo puntual de la enfermedad de Cushing es relevante porque la resolución de los síntomas de la esfera mental no se da hasta que el cortisol baja. Con lo cual tenemos a un paciente expuesto a entrenarse en habilidades para tolerar/regular/aceptar su ansiedad, cuando la misma es un emergente de una alteración francamente hormonal. No pretendo negar las múltiples dimensiones que atraviesan a un ser humano, pero he tenido oportunidad de tratar personas expuestas a los efectos psíquicos del aumento de los corticoides en circulación (ya sea por producción endógena anormal, o bien por recibir fármacos de este tipo) y no saber el impacto que producen nos lleva a tomar decisiones erróneas en cuanto a qué medicación dar y cuánto duran los síntomas. Me explayo un poco más sobre Cushing solo para mencionar que el cortisol elevado es un tóxico cerebral a nivel cortical, que su elevación continua en el tiempo genera daños a veces irreversibles, y que la desaparición de la sintomatología (luego de lograr la reducción del cortisol) no es inmediata y es particularmente variable entre individuos.
Enfermedades respiratorias con tratamientos que facilitan la aparición de síntomas ansiosos como es el caso del asma bronquial con la administración de medicación de rescate cuyo efecto simpaticomimético emula los síntomas de activación ansiosa o bien las que generan hipoxia que estimulan los centros respiratorios, los cuales se conectan con la amígdala y la activan, generando sensaciones ansiosas; sin contar que más allá de esta vía puntual el aprendizaje asociativo de “me falta el aire ergo tengo miedo” influye así como pensamientos asociados a esa sensación de disnea del estilo interpretativo (“tengo algo grave” “me voy a morir ahogado serían ejemplos”).
El peso del factor biológico no es menor y aún así he tenido oportunidad de trabajar con personas que al modificar su estilo de respuesta al síntoma mejoran su calidad de vida. Por poner un ejemplo de esto conocí un paciente de alrededor de 70 años con un cáncer riñón avanzado con metástasis óseas. El manejo del dolor de una de las lesiones en columna vertebral era difícil y le ofrecí realizar un entrenamiento breve en habilidades de conciencia plena. Luego de 2 meses la lesión había crecido hasta casi duplicar su tamaño pero el paciente usaba un cuarto de la medicación analgésica de la que usaba inicialmente.
Claramente esta estrategia iba acompañada de intervenciones de todo un equipo (apoyo a la familia, internación para rotación de opioides, control de efectos adversos, asistencia en toma de decisiones para el tratamiento, manejo cuidadoso y respetuoso de la información) y decir que solo el entrenamiento en conciencia plena bajó el malestar no sería apropiado pero pareció ser uno de los elementos activos en dicha mejoría.
Mencioné el dolor como síntoma arriba desencadenante de ansiedad. A veces los pacientes con enfermedades médicas desean quitarse de encima síntomas físicos de otro orden que no son la propia ansiedad surgiendo ésta cuando esa supresión no es posible. Este circuito lleva a un empeoramiento en la tolerancia al síntoma inicial. Me resulta relevante expresar que ver este patrón es muy útil para intervenir, pero que antes de poder hacerlo nuestro paciente tiene que estar dispuesto a ponerse en contacto con ese síntoma/sensación/pensamiento. La exposición no tendrá utilidad si el consultante no cuenta con dicha disposición.
- ¿Qué estaría haciendo si no tuviese ansiedad?
Es otra pregunta orientada a saber sobre qué se pierde el paciente bajo el comando de la evitación. Estas respuestas nos permiten saber hacia dónde orientar las intervenciones de acción comprometida y exposición. Hablé antes de la disposición. Es difícil pensar que alguien se anime a entrar en contacto con fenómenos displacenteros sin verle un fin, un objetivo. Si ese objetivo está en relación estrecha con retomar áreas vitales valiosas mejor aún.
Ideas de tratamiento
Necesitamos una buena conceptualización de caso para poder proponer un plan de tratamiento. No podremos trazar un plan estratégico concreto hasta no tenerla. Por eso profundice en la evaluación más que en el tratamiento.
Las tareas de exposición desde lo psicoterapéutico son por lo general las que mejor evidencia tienen, incluso cuando la intensidad de la sintomatología no se reduce, sí mejora el aprendizaje sobre la propia capacidad de afrontamiento del individuo, con lo cual ya no necesita no sentir ansiedad para hacer lo que es relevante.
En el ámbito psicofarmacológico mencionaré a las benzodiacepinas porque son muy ampliamente prescriptas. No tengo objeciones si son indicadas de forma controlada, son fármacos baratos, en muchos casos efectivos y en poblaciones sin comorbilidades suelen ser nobles en su perfil de efectos adversos. Ahora bien el patrón de consumo de éstas no suele cumplir con ninguna de las características que mencioné (salvo por el del precio). Los tiempos propuestos de tratamiento a nivel teórico van de 5 días a 2 semanas y de forma reglada. Con lo cual la indicación de “cuando tengas crisis tomate un cuartito” no se encuentra inscripta en protocolos de uso racional.
Antidepresivos como los pertenecientes al grupo de los IRSS han mostrado eficacia en el alivio sintomático de trastornos de ansiedad que cumplen criterios y parece correcto pensar a la luz de la evidencia actual que así como existen personas que necesitan fármacos para regular los valores de presión arterial, otras personas podrían requerir asistencia farmacológica para regular el funcionamiento de los circuitos que generan y mantienen sintomatología ansiosa. Con lo cual sugiero derivación para evaluación por parte de un psiquiatra.
Conclusiones
Es necesario evaluar descriptivamente el fenómeno por el cual los consultantes atraviesan, observando las hipótesis como tales, profundizar el estudio de sintomatología acompañante, patrones conductuales ante los síntomas, impacto biológico de la enfermedad médica y su rol en la presencia de los síntomas, y explorar áreas valiosas a ser trabajadas. Sin estos componentes es difícil trazar un plan de acción integral.
